Artsen & onderzoekers

Het gebruik van computed tomography coronary angiography (CTCA) resulteerde in de Schotse SCOT-HEART studie in een verhoogde frequentie en zekerheid van zowel obstructief als niet-obstructief coronairlijden, en de hierop gerichte farmacotherapie resulteerde in een significante reductie in myocardinfarcten binnen 5-jaar follow-up. Echter, het gebruik van CTCA resulteerde in meer (invasieve) diagnostische tests en hogere zorgkosten.

Sinds SCOT-HEART, heeft de ISCHEMIA studie laten zien dat een optimale medicamenteuze therapie (OMT) in patiënten met obstructief coronairlijden en bewezen ischemie noninferior was ten opzichte van een invasieve strategie.

Onze hypothese is daarom dat een diagnostische strategie van eerst CTCA, gevolgd door OMT bij coronairlijden, en selectieve angiografie bij refractaire angina en bewezen ischemie, superieur is ten opzichte van het standaard beleid met betrekking tot klinische uitkomsten en zorgkosten.

CLEAR-CAD is een multicenter randomised clinical trial in Nederland waarin deze diagnostische CTCA strategie vergeleken wordt met de standaard zorg in patiënten met verdenking coronairlijden. De interventie bestaat uit upfront CTCA, waarna patiënten worden gecategoriseerd als geen coronairlijden waarvoor geruststelling, niet-obstructief coronairlijden waarvoor preventieve OMT, en obstructief coronairlijden waarvoor preventieve en antiangineuze OMT. Bij refractaire angina volgt additionele ischemie detectie middels niet-invasieve functionele beeldvorming. Alleen patiënten met refractaire angina en substantiële ischemie zullen coronairangiografie ondergaan met een directe optie tot revascularisatie. Een minderheid met anatomische hoog risico laesies op CTCA (hoofdstam of proximale LAD) zullen direct voor CAG worden verwezen met optie tot revascularisatie.

De standaard zorg zal bestaan uit een mix van invasieve en non-invasieve diagnostische methoden.

De trial is opgezet om superioriteit van de CTCA strategie te laten zien met betrekking tot klinische uitkomsten binnen 3 jaar follow-up en kosten effectiviteit. Secundaire uitkomsten zullen angineuze klachten en kwaliteit van leven omvatten. Om superioriteit aan te tonen, zullen ongeveer 6444 patiënten worden geïncludeerd.

Patiënt inclusie

Inclusiecriteria

• Pijn op de borst verdacht voor coronairlijden
• ≥18 jaar

Exclusiecriteria

• Presentatie ACS (STEMI, NSTEMI, instabiele AP)
• Voorgeschiedenis met ACS (incl instabiele AP)
• Coronairlijden op eerdere beeldvorming
• Voorgeschiedenis van PCI of CABG
• Permanent atriumfibrilleren
• Ernstig nierfalen (eGFR <30ml/min)
• Ernstige allergie voor jodiumhoudend contrast
• Zwangerschap
• Levensverwachting < 1 jaar